Hello…This's Mutiara Oktavianti

IUGR


IUGR

(INTRA UTERINE GROWTH RESTRICTION)

 

 

1. Defenisi

Definisi menurut WHO (1969), janin yang mengalami pertumbuhan yang terhambat adalah janin yang mengalami kegagalan dalam mencapai berat standard atau ukuran standard yang sesuai dengan usia kehamilannya.

Pertumbuhan Janin Terhambat atau Intra Uterine Growth Restriction adalah suatu keadaan dimana terjadi gangguan nutrisi dan pertumbuhan janin yang mengakibatkan berat badan lahir dibawah batasan tertentu dari usia kehamilannya.

Definisi yang sering dipakai adalah bayi-bayi yang mempunyai berat badan dibawah 10 persentil dari kurva berat badan bayi yang normal). Dalam 5 tahun terakhir, istilah Retardation pada Intra Uterine Growth Retardation (IUGR) telah berubah menjadi Restriction oleh karena Retardasi lebih ditekankan untuk mental.

Menurut Gordon, JO (2005) pertumbuhan janin terhambat-PJT (Intrauterine growth restriction) diartikan sebagai suatu kondisi dimana janin berukuran lebih kecil dari standar ukuran biometri normal pada usia kehamilan. Kadang pula istilah PJT sering diartikan sebagai kecil untuk masa kehamilan-KMK (small for gestational age). Umumnya janin dengan PJT memiliki taksiran berat dibawah persentil ke-10. Artinya janin memiliki berat kurang dari 90 % dari keseluruhan janin dalam usia kehamilan yang sama. Janin dengan PJT pada umumnya akan lahir prematur (<37 minggu) atau dapat pula lahir cukup bulan (aterm, >37 minggu).

IUGR adalah ketidaknormalan pertumbuhan dan perkembangan dari fetus, yang mana terjadi 3-7% dari persalinan, tergantung pada criteria diagnose yang dipergunakan. Pertumbuhan fetus yang terhambat beresiko tinggi untuk terjadinya kesakitan dan kematian. Diperkirakan kematian perinatal 5-10 lebih tinggi pada neonatus yang mengalami pertumbuhan terhambat dibandingkan dengan yang memiliki ukuran atau berat badan yang sesuai dengan usia kehamilan.Beberapa hal yang berhubungan dengan kesakitan yang serius perlu mendapatkan perhatian pada periode setelah terjadinya kegagalan pertumbuhan dalam uterus termasuk didalamnya apiksis bayi baru lahir, hipoglikemi pada neonates, hypoklasemia, policytemia, aspirasi mekonium, dan Persisten fetal sirculation. Beberapa penelitian melaporkan terjadinya pertumbuhan persyarafan yang lebih sedikit pada bayi yang kecil di bandingkan usia kehamilan (Small Gestational Age /SGA), terutama ketika berhubungan dengan prematuritas. Kejadian kecacadan neurologic yang lebih besar pada preterm SGA terjadi sampai dengan 15%.

2. Klasifikasi

Secara Klinis IUGR dibagi 3, berdasarkan waktu kapan mulai dan berapa lamanya pengaruh yang menghambat pertumbuhan itu berlangsung.

Type 1. Simetrik IUGR

Type 1 IUGR menunjuk pada bayi dengan potensi penurunan pertumbuhan. Type IUGR ini dimulai pada gestasi yang lebih awal, dan semua fetus ini menurut perbandingan SGA.

 IUGR ini memiliki kejadian lebih awal dari gangguan pertumbuhan janin yang tidak simetris yang terjadi ketika fetus mengalami perpanjangan kekurangan yang lebih awal akibat dari malnutrisi chorionic maternal, penyalahgunaan zat-zat kimia, insufisiensi plasenta, atau gemeli. Faktor yang berkaitan dengan hal ini adalah kelainan kromosom, kelainan organ (terutama jantung), infeksi TORCH (Toxoplasmosis, Other Agents <Coxsackie virus, Listeria), Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex/Hepatitis B/HIV, Syphilis), kekurangan nutrisi berat pada ibu hamil, dan wanita hamil yang merokok. Gangguan terjadi pada fase Hiperplasia, di mana total jumlah sel kurang. Ukuran sel fetus normal tetapi secara umum terjadi kekurangan yang menyeluruh pada badan. badan dan kepala neonatus proporsional tetapi kecil (gangguan pertumbuhan yang proporsional). Lingkar kepala turun dibawah persentil 10, ukuran otak kurang, dan berakibat buruk yang permanen termasuk adanya kekurangperhatian pada masa kanak-kanaknya, gelisah, dan perilaku bermasalah yang  dihubungkan dengan jeleknya hasil akademik yang ditunjukan.

Secara umum, IUGR Type 1 berhubungan dengan prognosisi yang tidak baik ; ini berhubungan dengan kondisi phatologis yang menyebabkannya. Weiner dan Wiliamson menunjukkan,ada tidak adanya factor resiko yang diidentifikasi dari ibu, diperkirakan 25% beberapa fetus yang dinilai, hambatan pertumbuhan yang dimulai lebih awal terjadi pada aneuploidy. Oleh karena itu, penilaian sample darah pada umbilical (Percutaneus Umbillical Blood Sampling), betul betul direkomendasikan untuk mengetahui Karyotype abnormal.

Type 2. Asimetrik IUGR 

IUGR ini jumlahnya kira-kira 70 % dari semua kasus IUGR. Gangguan pertumbuhan janin asimetris memiliki waktu kejadian lebih lama dibandingkan gangguan pertumbuhan janin simetris.  Akibat dari kekurangan nutrisi dan defisiensi plasenta pada trimester kedua dan  ketiga kehamilan menyebabkan berbagai macam gangguan maternal yang meliputi hypoxic, vascular, renal hematologic, dan gangguan kesehatan lingkungannya.

Gangguan terjadi pada fase Hipertrofi, di mana jumlah total sel normal tetapi ukurannya lebih kecil. Beberapa organ lebih terpengaruh dibandingkan yang lain, lingkar perut adalah bagian tubuh yang terganggu untuk pertama kali, kelainan panjang tulang paha umumnya terpengaruhi belakangan, lingkar kepala dan diameter biparietal juga berkurang. Faktor yang mempengaruhi adalah insufisiensi (tidak efisiennya) plasenta yang terjadi karena gangguan kondisi ibu termasuk diantaranya tekanan darah tinggi dan diabetes dalam kehamilan dalam kehamilan. Ukuran sel yang kurang mengakibatkan atropi pada sel yang ada sebelumnya tanpa mengurangi jumlah sel tersebut. Ukuran kepala pada masa neonatus tampak besarnya tidak proporsional dengan badan karena pertumbuhan kepala tidak terhambat (gangguan pertumbuhan yang tidak proporsional). Badan mengandung sedikit lemak subkutan dan tampak panjang kurus. Secara umum cadangan otot kurang, turgor kulit yang jelek, rambut yang tipis, perut yang keriput,  dan sutura terpisah dengan lebar, menunjukan asymmetrical IUGR. Pada postnatal, terjadi kematangan Pertumbuhan dan perkembangan pada bayi, dan berpotensi  untuk perkembangan intelektual yang sangat baik.

Diperkirakan, 70% – 80% hambatan pada pertumbuhan fetus adalah type 2. IUGR ini seringkali berhubungan dengan penyakit ibu seperti Hipertensi kronis, gangguan ginjal, Diabetus Mellitus dengan vaskulopaty, dan yang lainnya.

 Intermediate IUGR 

IUGR Intermediate menunjuk pada hambatan pertumbuhan yang merupakan kombinasi Type 1 dan Type 2. Gangguan pertumbuhan pada type ini diperkirakan terjadi selama fase pertengahan pertumbuhan- pada fase hyperplasia dan hipertropi- yang mana terjadi pada usia kehamilan 20-28 minggu. Pada fase ini, terjadi penurunan kecepatan mitosis dan peningkatan yang progesif secara menyeluruh pada ukuran sel. Bentuk IUGR ini keadannya tidak sebanyak jika dibandingkan dengan type1 dan 2, diperkirakan sekitar 5- 10%, dari semua hambatan pertumbuhan fetus. Hipertensi kronis, Lupus Nepritis, atau penyakit vascular ibu yang lainnya, menjadi berat dan jika terjadi lebih awal pada timeser II akan mengakibatkan Intermediate IUGR dengan pertumbuhan simetrik dan tidak memberikan efek Brain Sparring.

3. Etiologi

A. Penyebab ibu

  • Fisik ibu yang kecil dan kenaikan berat badan yang tidak adekuat

Faktor keturunan dari ibu dapat mempengaruhi berat badan janin. Kenaikan berat  tidak adekuat selama kehamilan dapat menyebabkan PJT. Kenaikan berat badan ibu selama kehamilan sebaiknya 9-16 kg. apabila wanita dengan berat badan kurang harus ditingkatkan sampai berat badan ideal ditambah dengan 10-12 kg.

  • Penyakit ibu kronik dan gaya hidup.

Kondisi ibu yang memiliki hipertensi kronik, penyakit jantung sianotik, diabetes, serta penyakit vaskular kolagen dapat menyebabkan PJT. Semua penyakit ini dapat menyebabkan pre-eklampsia yang dapat membawa ke PJT. Hipertensi dan penyakit ginjal yang kronik, perokok, penderita DM yang berat, toksemia, hipoksia ibu, gizi buruk, drug abuse, peminum alkohol. Kebiasaan seperti merokok, minum alkohol, dan narkotik

B. Penyebab janin

  • Infeksi selama kehamilan

Infeksi bakteri, virus, protozoa dapat menyebabkan PJT. Rubela dan cytomegalovirus (CMV) adalah infeksi yang sering menyebabkan PJT

  • Kelainan bawaan dan kelainan kromosom

Kelainan kromosom seperti trisomi atau triploidi dan kelainan jantung bawaan yang berat sering berkaitan dengan PJT. Trisomi 18 berkaitan dengan PJT simetris serta polihidramnion (cairan ketuban berlebih). Trisomi 13 dan sindroma Turner juga berkaitan dengan PJT

  • Pajanan teratogen (zat yang berbahaya bagi pertumbuhan janin)

Berbagai macam zat yang bersifat teratogen seperti obat anti kejang, rokok, narkotik, dan alkohol dapat menyebabkan PJT

  • Haemolysis; kelainan sel darah merah
  • Penyebab plasenta (ari-ari)
    1. Kelainan plasenta, sehingga menyebabkan plasenta tidak dapat menyediakan nutrisi yang baik bagi janin seperti, abruptio plasenta, infark plasenta (kematian sel pada plasenta), korioangioma, dan plasenta previa
    2. Kehamilan kembar. Twin-to-twin transfusion syndrome.

4. Patofisiologi

  • Kondisi kekurangan nutrisi pada awal kehamilan

Pada kondisi awal kehamilan pertumbuhan embrio dan trofoblas dipengaruhi oleh makanan. Studi pada binatang menunjukkan bahwa kondisi kekurangan nutrisi sebelum implantasi bisa menghambat pertumbuhan dan perkembangan. Kekurangan nutrisi pada awal kehamilan dapat mengakibatkan janin berat lahir rendah yang simetris. Hal sebaiknya terjadi kondisi percepatan pertumbuhan pada kondisi hiperglikemia pada kehamilan lanjut.

  • Kondisi kekurangan nutrisi pada pertengahan kehamilan

Defisiensi makanan mempengaruhi pertumbuhan janin dan plasenta, tapi bisa juga terjadi peningkatan pertumbuhan plasenta sebagai kompensasi. Didapati ukuran plasenta yang luas.

  • Kondisi kekurangan nutrisi pada akhir kehamilan

Terjadi pertumbuhan janin yang lambat yang mempengaruhi interaksi antara janin dengan plasenta. Efek kekurangan makan tergantung pada lamanya kekurangan. Pada kondisi akut terjadi perlambatan pertumbuhan dan kembali meningkat jika nutrisi yang diberikan membaik. Pada kondisi kronis mungkin telah terjadi proses perlambatan pertumbuhan yang irreversibel.

5. Tanda dan Gejala

  1. Gangguan pada uterus dan janin untuk tumbuh normal diatas periode 4 minggu.
  2. TFU paling sedikit kurang 2 cm dari harapan untuk jumlah terhadap usia kehamilan dari pengukuran TFU sebelumnya.
  3. Kekurangan penambahan berat badan ibu.
  4. Gerakan janin yang kurang.
  5. Kekurangan volume cairan amnion.
  6. Lingkaran abdomen kecil (ukuran hepar yang kecil)
  7. Tungkai yang kurus (masa otot )
  8. Kulit keriput ( lemak subkutis )

Bila penyebab PJT asimetrik berlangsung lama maka janin akan kehilangan kemampuan untuk melakukan kompensasi →  terjadi PJT simetrik.

Terhentinya pertumbuhan dan perkembangan kepala akan berdampak besar terhadap proses tumbuh kembang anak nantinya. PJT patut diduga bila ukuran uterus tidak sesuai dengan usia kehamilan → konfirmasi dengan pemeriksaan ultrasonografi.

6. Komplikasi

1. Janin

–          Antenatal              : gagal nafas dan kematian janin

–          Intranatal               : hipoksia dan asidosis

–          Setelah lahir          :
1). Secara Langsung

  • Asfiksia
  • Hipoglikemi
  • Aspirasi mekonium

Sindroma aspirasi mekonium (SAM) adalah kumpulan gejala yang diakibatkan oleh terhisapnya mekonium ke dalam saluran pernafasan bayi. SAM seringkali dihubungkan dengan suatu keadaan yang kita sebut fetal distress. Pada keadaan ini, janin yang mengalami distres akan menderita hipoksia (kurangnya oksigen di dalam jaringan). Hipoksia jaringan menyebabkan terjadinya peningkatan aktivitas usus disertai dengan melemasnya spinkter anal. Maka lepaslah mekonium ke dalam cairan amnion.

  • DIC
    Disebarluaskan pembekuan intravascular (DIC), juga dikenal sebagai konsumtif coagulopathy, adalah patologi aktivasi pembekuan (darah), mekanisme yang terjadi dalam respon terhadap berbagai penyakit.
  • Hipotermi
  • Perdarahan pada paru
  • Polisitemia
    Polisitemia adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan jumlah sel darah merah akibat pembentukan sel darah merah yang berlebihan oleh sumsum tulang. Polisitemia menyebabkan darah menjadi kental dan menyebabkan berkurangnya kecepatan aliran darah ketika darah melalui pembuluh yang kecil. Jika penyakitnya berat, bisa menyebabkan pembentukan bekuan darah di dalam pembuluh darah. Kulit bayi tampak kemerahan atau kebiruan. Bayi tampak lemas, pernafasannya cepat, refleks menghisapnya lemah dan denyut jantungnya cepat.
  • Hiperviskositas sindrom

Terjadi karena aliran darah terhambat, akibat darah yang lebih kental.  Kekebalan dapat terjadi karena volume dan jumlah sel bertambah atau plasma lebih kental. Mata terlihat merah dengan pembuluh darah konjungtiva bertambah. Fundus refleks berwarna merah tua dan fundus memperlihatkan pengisian pembuluh darah yang berlerbihan sehingga lumen arteri dan vena melebar, dismal peningkatan perkelokan.

  • Gangguan gastrointestinal

2). Tidak langsung

Pada simetris IUGR keterlambatan perkembangan dimulai dari lambat dari sejak kelahiran, sedangkan asimetris IUGR dimulai sejak bayi lahir di mana terdapat kegagalan neurologi dan intelektualitas. Tapi prognosis terburuk ialah IUGR yang disebabkan oleh infeksi kongenital dan kelainan kromosom.

2. Ibu

Mengalami Preeklampsi, penyakit jantung, dan malnutrisi.

7. Penatalaksanaan

Langkah pertama dalam menangani PJT adalah mengenali pasien-pasien yang mempunyai resiko tinggi untuk mengandung janin kecil. Langkah kedua adalah membedakan janin PJT atau malnutrisi dengan janin yang kecil tetapi sehat. Langkah ketiga adalah menciptakan metode adekuat untuk pengawasan janin pada pasien-pasien PJT dan melakukan persalinan di bawah kondisi optimal.

Untuk mengenali pasien-pasien dengan resiko tinggi untuk mengandung janin kecil, diperlukan riwayat obstetrik yang terinci seperti hipertensi kronik, penyakit ginjal ibu dan riwayat mengandung bayi kecil pada kehamilan sebelumnya. Selain itu diperlukan pemeriksaan USG. Pada USG harus dilakukan taksiran usia gestasi untuk menegakkan taksiran usia gestasi secara klinis. Kemudian ukuran-ukuran yang didapatkan pada pemeriksaan tersebut disesuaikan dengan usia gestasinya.Pertumbuhan janin yang suboptimal menunjukkan bahwa pasien tersebut mengandung janin PJT.

Tatalaksana kehamilan dengan PJT, karena tidak ada terapi yang paling efektif sejauh ini, untuk melahirkan bayi yang sudah cukup usia dalam kondisi terbaiknya dan meminimalisasi risiko pada ibu. Tatalaksana yang harus dilakukan adalah :

–          PJT pada saat dekat waktu melahirkan. Yang harus dilakukan adalah segera dilahirkan

–          PJT jauh sebelum waktu melahirkan. Kelainan organ harus dicari pada janin ini, dan bila kelainan kromosom dicurigai maka amniosintesis (pemeriksaan cairan ketuban) atau pengambilan sampel plasenta, dan pemeriksaan darah janin dianjurkan

  1. Tatalaksana umum : setelah mencari adanya cacat bawaan dan kelainan kromosom serta infeksi dalam kehamilan maka aktivitas fisik harus dibatasi disertai dengan nutrisi yang baik. Tirah baring dengan posisi miring ke kiri, Perbaiki nutrisi dengan menambah 300 kal perhari, Ibu dianjurkan untuk berhenti merokok dan mengkonsumsi alkohol, Menggunakan aspirin dalam jumlah kecil dapat membantu dalam beberapa kasus IUGR Apabila istirahat di rumah tidak dapat dilakukan maka harus segera dirawat di rumah sakit. Pengawasan pada janin termasuk diantaranya adalah melihat pergerakan janin serta pertumbuhan janin menggunakan USG setiap 3-4minggu
  2. Tatalaksana khusus : pada PJT yang terjadi jauh sebelum waktunya dilahirkan, hanya terapi suportif yang dapat dilakukan. Apabila penyebabnya adalah nutrisi ibu hamil tidak adekuat  maka nutrisi harus diperbaiki. Pada wanita hamil perokok berat, penggunaan narkotik dan alkohol, maka semuanya harus dihentikan
  3. Proses melahirkan : pematangan paru harus dilakukan pada janin prematur. Pengawasan ketat selama melahirkan harus dilakukan untuk mencegah komplikasi setelah melahirkan. Operasi caesar dilakukan apabila terjadi distress janin serta perawatan intensif neonatal caresegera setelah dilahirkan sebaiknya dilakukan.

Kemungkinan kejadian distress janin selama melahirkan meningkat pada PJT karena umumnya PJT banyak disebabkan oleh insufisiensi plasenta yang diperparah dengan proses melahirkan.

Kondisi bayi. Janin dengan PJT memiliki risiko untuk hipoksia perinatal (kekurangan oksigen setelah melahirkan) dan aspirasi mekonium (terhisap cairan mekonium). PJT yang parah dapat mengakibatkan hipotermia (suhu tubuh turun) dan hipoglikemia (gula darah berkurang). Pada umumnya PJT simetris dalam jangka waktu lama dapat mengakibatkan pertumbuhan bayi yang terlambat setelah dilahirkan, dimana janin dengan PJT asimetris lebih dapat “catch-up” pertumbuhan setelah dilahirkan

8. Pencegahan

Beberapa penyebab dari PJT tidak dapat dicegah. Bagaimanapun juga, faktor seperti diet, istirahat, dan olahraga rutin dapat dikontrol. Untuk mencegah komplikasi yang serius selama kehamilan, sebaiknya seorang ibu hamil mengikuti nasihat dari dokternya; makan makanan yang bergizi tinggi; tidak merokok, minum alkohol dan menggunakan narkotik; mengurangi stress; berolahraga teratur; serta istirahat dan tidur yang cukup. Suplementasi dari protein, vitamin, mineral, serta minyak ikan juga baik dikonsumsi. Selain itu pencegahan dari anemia serta pencegahan dan tatalaksana dari penyakit kronik pada ibu maupun infeksi yang terjadi harus baik.

Hal-hal yang harus diperhatikan untuk mencegah PJT pada janin untuk setiap ibu hamil sebagai berikut :

  • Usahakan hidup sehat.

Konsumsilah makanan bergizi seimbang. Untuk kuantitas, makanlah seperti biasa ditambah ekstra 300 kalori/hari.

  • Hindari stress selama kehamilan.

Stress merupakan salah satu faktor pencetus hipertensi.

  • Hindari makanan obat-obatan yang tidak dianjurkan selama kehamilan.

        Setiap akan mengkonsumsi obat, pastikan sepengetahuan/resep dokter kandungan.

  • Olah raga teratur.

Olah raga (senam hamil) dapat membuat tubuh bugar, dan mampu memberi keseimbangan oksigenasi, maupun berat badan.

  • Hindari alkohol, rokok, dan narkoba.
  • Periksakan kehamilan secara rutin.

Pada saat kehamilan, pemeriksaan rutin sangat penting dilakukan agar kondisi ibu dan janin dapat selalu terpantau. Termasuk, jika ada kondisi PJT, dapat diketahui sedini mungkin. Setiap ibu hamil dianjurkan melakukan pemeriksaan setiap 4 minggu sampai dengan usia kehamilan 28 minggu. Kemudian, dari minggu ke 28-36, pemeriksaan dilakukan setidaknya setiap 2 minggu sekali. Selanjutnya, lakukan pemeriksaan setiap 1 minggu sampai dengan usia kelahiran atau 40 minggu. Semakin besar usia kehamilan, semakin mungkin pula terjadi hambatan atau gangguan. Jadi, pemeriksaan harus dilakukan lebih sering seiring dengan bertambahnya usia kehamilan.

DAFTAR PUSTAKA

Wikojosastro H, Abdul Bari. 1999. Buku Ajar Ilmu Kebidana edisi ke 5. Jakarta; Balai Penerbit FKUI.

Prawiroharjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Bina Pustaka.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

Awan Tag

%d blogger menyukai ini: